Mme
*
:
Mr :
04-12-24 08:49:54
Nom :
*
Prenom :
*
Email :
*
Lateralite :
*
Droitier
Gaucher
Date de naissance :
*
Nationalité :
*
Pays de naissance :
*
Ville de naissance :
*
Telephone :
*
Adresse :
*
Ville :
*
CP :
*
Renseignements obligatoires pour Licencié Mineur
Mère :
Nom prenom :
Tel :
Adresse complete :
Père :
Nom prenom :
Tel :
Adresse complete :
Chèque vacances :
Indiquez le montant globale :
Bon CAF :
Indiquez le montant globale :
Pass'Sport :
Indiquez le montant :
Bons YEPS :
Indiquez le montant :
Vous êtes :
*
Renouvellement de licence :
Nouveau licencié majeur :
Nouveau licencié mineur :
Mutation d'un autre club :
Numéro licence que si mutation:
Votre arme :
*
Sabre :
Fleuret :
Epée :
Type de licence :
*
Tireur :
Handi Escrime :
Les documents à téléverser ou à remettre au club
Votre certificat medical ou cerfa
Autorisation parentale pour les mineurs
Votre photo :
Conformément aux dispositions de la loi du n 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition sur les données nominatives vous concernant.
vous pouvez exercer vos droits en contactant US JOUE LES TOURS ESCRIME au 06 22 19 72 57
J'ai lu et j'accepte le
réglement intérieur
et la politique de confidentialité
