Mme
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Mr :
16-10-24 10:04:54
Nom :
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Prenom :
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Email :
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Lateralite :
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Droitier
Gaucher
Date de naissance :
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Nationalité :
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Pays de naissance :
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Ville de naissance :
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Telephone :
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Adresse :
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Ville :
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CP :
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Renseignements obligatoires pour Licencié Mineur
Mère :
Nom prenom :
Tel :
Adresse complete :
Père :
Nom prenom :
Tel :
Adresse complete :
Chèque vacances :
Indiquez le montant globale :
Bon CAF :
Indiquez le montant globale :
Pass'Sport :
Indiquez le montant :
Bons YEPS :
Indiquez le montant :
Vous êtes :
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Renouvellement de licence :
Nouveau licencié majeur :
Nouveau licencié mineur :
Mutation d'un autre club :
Numéro licence que si mutation:
Votre arme :
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Sabre :
Fleuret :
Epée :
Type de licence :
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Tireur :
Handi Escrime :
Les documents à téléverser ou à remettre au club
Votre certificat medical ou cerfa
Autorisation parentale pour les mineurs
Votre photo :
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